Tjenesteyting

Pasienter i sykehjemmene har store og sammensatte behov, siden de ofte er eldre og har flere diagnoser (multisykdom). Dette tilsier at disse pasientene krever særskilt oppfølging. Tilstanden kan ikke forstås basert på enkeltfaktorer som diagnose eller avgrenset funksjonssvikt, men må sees lys av personens helhetlige situasjon.

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester i kommunen, jmf. Pasient- og brukerettighetsloven § 2-1-a, andre ledd.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 bestemmer at kommunen har plikt til å yte nødvendige tjenester. Nødvendig hjelp og krav til faglig forsvarlig standard er basert på individuelle vurderinger.

Pasienter har rett til opphold i sykehjem dersom dette etter en helse- og omsorgsfaglig vurdering er det eneste tilbudet som kan sikre nødvendige og forsvarlige helsetjenester (Pasient og brukerrettighetsloven § 2-1 e).

Lenker

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)

Rett til opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester

Helsepersonelloven gir de ansatte en plikt til å skriftlig dokumentere den helsehjelpen som gis. Det er viktig at det i samarbeid med pasient og/eller pårørende utarbeides en individuell sykepleieplan for hver enkelt pasient.  Journalforskriften setter krav til hva som skal inngå i journalen.  Dokumentasjonen skal blant annet inneholde opplysninger om pasientens helseforhold, samt de observasjoner og vurderinger som gjøres. Videre skal den også inneholde informasjon om hvilke opplysninger som eventuelt er formidlet videre til andre tjenester, og hvilken informasjon som er formidlet til pårørende.  Bruk av velferdsteknologi, vurdering av samtykke og eventuelt bruk av tvang stiller i henhold til Pasient- og brukerrettighetsloven spesifikke krav til dokumentasjon.  Det er viktig at alle opplysninger, kartleggingsverktøy og annen dokumentasjon samles i en felles journal.

Lenker

Lov om helsepersonell

Lov om pasient- og brukerrettigheter

Forskrift om pasientjournal

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator

Bruk av tolk for fremmedspråklige, hørselshemmede og logoped for uten språk

Helsedirektoratet definerer et pasientforløp slik: «En helhetlig, sammenhengende beskrivelse av en eller flere pasienters kontakter med ulike deler av helsevesenet i løpet av en sykdomsperiode». Et helhetlig pasientforløp kjennetegnes av:

·         Kontinuitet – tjenestene henger sammen gjennom god samhandling – tjenestene virker sammen/er koordinerte

·         Samarbeid – to eller flere virksomheter har gjensidig forpliktende og samtidig ansvar over tid

·         Sømløshet – smidig overføring av informasjon og oppgaver til rett tid

·         Pasientsentrert – pasienten deltar i beslutninger om målsetting og utforming av tiltak

·         Informasjonsdrevet - fremdriften i forløpet er kontinuerlig basert på kunnskap/opplysninger om pasientens tilstand og behov

Korttidsavdelinger inngår ofte i helhetlige pasientforløp og kan ha behov for egne prosedyrer og sjekklister som bidrar til å sikre overgangen mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste for pasienten, samt overgangen mellom korttidsavdeling og hjem. Langtidsavdelinger kan også ha nytte av prosedyrer og sjekklister som sikrer innkomst, opphold og avslutning av oppholdet.  Utvikling av lokalt tilpassede pasientforløp bør involvere aktører i forløpet, herunder også brukere og pårørende.

Lenker

Helhetlige pasientforløp

Gode pasientforløp

Det bør legges til rette for en innkomstsamtale ved mottak av nye pasienter. Hensikten med disse samtalene er at pasienten skal føle seg velkommen, bli sett og hørt. Videre vil disse samtalene preges av praktisk informasjon, informasjon om selve sykehjemmet og relevante rutiner ved sykehjemmet. Innkomstsamtalen må følges opp med nødvendige undersøkelser og legetilsyn. 

Sykehjemmet vil for de aller fleste pasienter være deres hjem livet ut. Det er derfor viktig å legge til rette for en forhåndssamtale hvor pasienten kan få fortelle sine ønsker og behov når livet går mot slutten. Senter for medisinsk etikk har laget en veileder som skal fremme pasientens medvirkning og medbestemmelse på en god måte. Hvis pasienten ønsker det, kan pårørende delta i samtalen. Graden av pårørendeinvolvering ses opp mot hvorvidt pasienten er samtykkekompetent eller ikke, men det er alltid pasientens ønsker og verdier som etterspørres i samtalen. Veilederen beskriver også hvordan forhåndssamtaler kan gjennomføres praktisk. Det anbefales å gjennomføre en forhåndssamtale innen 3 måneder etter at pasienten er kommet til sykehjemmet. For de med betydelig svekket helse bør samtalen gjennomføres tidligere. 

Etterlattesamtaler gir de nærmeste en mulighet til å reflektere omkring sykeleiet og dødsfallet. Samtalene kan i tillegg gi viktige innspill om hvordan det er å være pårørende og ha betydning for forbedringsarbeid.

Lenker

Vurder etterlattes behov for oppfølging i forbindelse med dødsfallet

Veileder - forhåndssamtaler i sykehjem

Multisykdom refererer til tilstedeværelse av to eller flere langvarige helseproblemer som kan inkludere:

·         definert fysisk eller psykisk helseutfordring - spesifikke diagnoser

·         vedvarende utfordringer på grunn av kognitiv svikt

·         mange og sammensatte symptomer knyttet til generelt nedsatt helsetilstand/skrøpelighet og kronisk smerte

·         nedsatt syn og hørsel

·         misbruk av alkohol eller andre rusmidle

Pasienter med en kombinasjon av psykiske og somatiske diagnoser/lidelser, samt rusmiddelbruk eller kognitiv svikt er ekstra sårbare.

Antall pasienter med innvandrerbakgrunn i sykehjemmene er økende. Språkutfordringer, ulik sykdomsforståelse og kulturbakgrunn gjør omsorgen for disse pasienter mer utfordrende. Dette forsterkes ved at ansatte ofte har lite kompetanse om innvandreres helse og kulturbakgrunn.

Lenker

Oppfølging av personer med store og sammensatte behov

Demens er en fellesbetegnelse for flere kroniske sykdommer som rammer hjernen og forårsaker kognitiv svikt. Andelen personer med demens øker i takt med alderen Alzheimers er den vanligste sykdommen som gir demens. Den viktigste risikofaktoren er høy alder. Pasientene i sykehjem kjennetegnes ofte av et sammensatt sykdomsbilde, og med en demenssykdom i tillegg er dette en spesielt sårbar gruppe. Blant langtidspasienter i sykehjem har mellom 80 og 90 prosent reelt sett en demenssykdom.  Demenssykdom utvikler seg over tid og fører til endringer på områder som hukommelse, språk og væremåte. Det viktigste kognitive symptomet er redusert hukommelse. De som rammes, vil gradvis fungere dårligere og de aller fleste vil til slutt bli helt avhengige av hjelp.

Nettsidene til Nasjonalt senter for aldring og helse og Helsedirektoratet har egne sider om demens hvor de beskriver hvordan det er for pasient og pårørende å leve med demens. Nettsidene har også fyldige beskrivelser av fakta om demens, utredning, behandling og oppfølging av demenssyke.

Lenker

Demens - Helsedirektoratet

Demens - Nasjonalt senter for aldring og helse

I tillegg til en demenssykdom kan pasienter i sykehjem ha både redusert syn og hørsel. Sansetapene kan være så alvorlige at livskvaliteten blir betydelig redusert. Kompenserende tiltak og fysisk tilrettelegging kan bidra til en bedre hverdag. Kunnskap og holdninger er også viktig i denne sammenheng. Dette er også viktig med tanke på pasientsikkerhet, for eksempel forebygging av fall ved redusert syn.

Lenker

Sansetap eldre - Nasjonalt kompetansetjeneste for døvblinde

Hørselstap hos eldre

Over halvparten av befolkningen dør på sykehjem. Det er viktig at de ansatte har god kompetanse og at sykehjemmet har gode rutiner for oppfølging av pasienter i livets sluttfase. Livets sluttfase defineres som de siste timer, dager og uker. Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige råd for lindrende behandling i livets sluttfase. De faglige rådene skal hjelpe helsepersonell til å gjenkjenne tegn til at livet går mot slutten, å gi god omsorg og behandling livet ut, samt ivareta pasient og pårørende på en god måte.

Lenker

Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling

Lindrende behandling i livets sluttfase

Palliasjon (lindrende behandling)

Ritualer rundt dødsfall i ulike kulturer og religioner - Helsefremmende arbeid - NDLA

"Livets siste dager" er et planverktøy for lindring i livets sluttfase, utarbeidet av Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest.  Verktøyet er laget for lindring hos voksne pasienter, uavhengig av diagnose og omsorgssted. Et verktøy som Livets siste dager kan være et godt hjelpemiddel for å sikre systematikk i observasjoner og dokumentasjon.  Bruk av et slikt verktøy kan frigjøre tid og oppmerksomhet til det som er viktig for den enkelte pasient og pårørende, og for å kunne sette inn tiltak som møter pasientens behov og gi helhetlig pleie. Bruk av verktøyet forutsetter palliativ kompetanse, klinisk vurderingsevne og opplæring i bruk av verktøyet.

Verktøyet består av tre deler:

·         Innledende vurderinger med overordnet plan for behandling, pleie og omsorg

·         Fortløpende vurderinger ut fra personalets observasjoner og kliniske vurderinger i situasjonen; symptomer, behandling, prosedyrer og tiltak

·         Rutiner og prosedyrer ved dødsfall, inkludert ivaretakelse av etterlatte og personale.

Lenker

Støtte til pårørende ved livets slutt

Livets siste dagar - plan for lindring i livets sluttfase